28/08/2011

Kỹ năng khám bệnh nhân bị báng

Ths BSCK2 Nguyễn Thị Xuân Tịnh

 

  KHÁM BỆNH NHÂN BỊ CỔ TRƯỚNG (BÁNG)
 
Mục tiêu, yêu cầu:
-          Áp dụng cách khám bụng tổng quát để hỏi và khám đúng kỹ thuật, không bỏ sót.
-          Không quên thăm khám các cơ quan liên quan đến bệnh chính, phát hiện bệnh nền bên dưới có ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh.
-          Chọc báng đế xác định chẩn đoán, ra chỉ thị xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân.
 
Phân loại kỹ năng thao tác mỗi bước hay nhiệm vụ, xử dụng mức phân loại sau:
1.      Cần cải thiện: Một bước hay nhiệm vụ được thực hiện không đúng hay không theo thứ tự hay bị bỏ sót.
2.      Thực hiện thành thạo: Các bước hay nhiệm vụ được thực hiện đúng và đúng theo thứ tự nhưng người học chưa thuần thục từ bước này sang bước khác.
3.      Thực hiện rất thành thục: Bước hay nhiệm vụ được thực hiện thành thục và nhanh gọn theo đúng trình tự.
 
Tên học viên...........................................................Ngày...................................
 

CÁC BƯỚC/NHIỆM VỤ
 
SỐ LẦN QUAN SÁT
1
2
3
4
5
CHUẨN BỊ SẲN SÀNG
 
 
 
 
 
1. Chào hỏi bệnh nhân một cách tôn trọng, cởi mở, vui vẻ.
 
 
 
 
 
2. Chuẩn bị nơi khám : tươm tất, đủ ánh sáng, kín đáo
 
 
 
 
 
3. Chuẩn bị bệnh nhân: tư thế khi thăm khám
 
 
 
 
 
4. Giải thích cho bệnh nhân :
- Bạn sẽ khám bụng cho họ , hướng dẫn họ cách thở sâu, tư thế để làm chùng cơ thành bụng
   - B/N sẽ vén áo lên cao để bộc lộ vùng bụng tối đa
 
 
 
 
 
5.    Chuẩn bị về phía thầy thuốc:
- Rửa tay sạch, lau khô, tay ấm.
- Ngồi ở giường bệnh nhân, về bên phải, mặt hướng về phía bệnh nhân (hoặc ngồi ở 1 ghế riêng)
 
 
 
 
 
QUY TRÌNH KHÁM BÁNG
 
 
 
 
 
Hỏi/ lắng nghe (bệnh sử, tiền sử)
6. Anh/ chị/ cô/ chú: bao nhiêu tuổi?, nghề nghiệp?
 
 
 
 
 
7.Anh/chị bắt đầu thấy nặng, căng tức/ bụng lớn đã bao lâu rồi?.
 
 
 
 
 
8. Đau tự nhiên, đau khi đè tay vào?
- Đau âm ỉ, đau từng cơn?
- Bệnh nhân có thể dùng ngón tay chỉ chỗ đau trên bụng.
 
 
 
 
 
9. Có cảm giác nặng mặt, nặng 2 chân?.
 
 
 
 
 
10. Tiểu ít hơn trước? màu sắc?
11. Tình trạng đại tiện: màu sắc phân (bạc màu, vàng, máu đỏ tươi, bầm đen, nhầy), số lần/ ngày.
 
 
 
 
 
12. Da vàng? ngứa trên da (vết trầy xước do gãi), xạm đen: thời gian xuất hiện
 
 
 
 
 
13. Tình trạng chảy máu tự nhiên: chảy máu chân răng, chảy máu mũi, vết thương chảy máu lâu cầm, chỗ bầm tím trên da lâu tan khi bị đụng dập?
 
 
 
 
 
14. Sốt?, lạnh run?
 
 
 
 
 
15. Khó thở?
16. Tư thế người bệnh cảm thấy dễ chịu: ngồi, nằm gối cao, ngữa, nghiêng?
 
 
 
 
 
17. Chán ăn, ăn nhiều, sợ mỡ, ăn chậm tiêu?
 
 
 
 
 
18. Đã đến khám bệnh ở nơi nào chưa?, uống thuốc gì (tân dược, thảo dược), tình trạng đáp ứng điều trị?
19. Được chọc tháo báng chưa? mấy lần, lần cuối cùng thời gian bao lâu trước khi vào viện? Đáp ứng?
- Bệnh nhân có thể mô tả màu sắc dịch báng, lượng dịch tháo ra.
 
 
 
 
 
20. Các triệu chứng kèm theo :
   - Ho, ho ra máu, tức ngực.
   - Gầy?, khát nước?
   - Chóng mặt, hoa mắt, ngất xỉu.
   - Mất ngủ, ngủ gà .
   - Thay đổi tính tình, nói chậm chạp.
   - Thay đổi dáng đi.
   - Phát âm, chữ viết.
   - Chảy nước bọt (hỏi người nhà bệnh nhân)
   - Nhức đầu.
   - Nôn, nôn máu tươi, bầm.
   - Ợ.
 
 
 
 
 
21. Tiền sử bệnh:
   - Anh (chị) có lần nào bị cổ trướng chưa? bao lâu rồi? đáp ứng điều trị giữa các lần bị cổ trướng, tái khám định kỳ?
   - Anh/ chị có lần nào bị vàng da mắt? được chẩn đoán bệnh gì? thời gian vàng da bao lâu?
   - Có bị viêm gan siêu vi không?
   - Bệnh nhân có thể cho biết chẩn đoán nguyên nhân viêm gan hoặc cho xem giấy xuất viện, giấy khám bệnh những lần trước.
   - Đã được chủng ngừa viêm gan siêu vi B chưa? mấy mũi?
   - Có bệnh cần phải truyền máu? bao lâu rồi?.
   - Đã có điều trị thận nhân tạo, lọc máu?
   - Có tiêm chích ma túy? xâm mình (xâm trang trí trên da, xâm lông mày, mắt, môi?)
   - Anh/chị có uống nhiều rượu không? số lượng / 1 ngày, thời gian (năm)?
   - Anh/ chị có bị loét dạ dày không? điều trị? theo dõi điều trị?.
   - Đã bị đi cầu máu nhầy tái phát nhiều lần?
   - Đã có lần nào được chẩn đoán viêm đại tràng chảy máu? 
   - Ho kéo dài?, ho ra máu? điều trị lao phổi ?
   - Anh/ chị có bệnh polyp đại tràng không? phát hiện bao lâu? điều trị? theo dõi?
   - Đã bị rối loạn tiểu tiện: đái khó, đái máu? bí tiểu?
   - Anh/ chị có bị các bệnh ung thư: dạ dày, đại tràng, tụy, gan, tiền liệt tuyến? có phẩu thuật? điều trị hóa chất, xạ trị?
   - Đã có bị hội chứng thận hư, suy thận mạn, sỏi mật đã nhiều lần phải phẩu thuật, suy tim, suy hô hấp mạn?
   - Anh(chị) có bị nhiễm HIV không? : nhiễm trùng cơ hội tiềm tàng
   - Chị có dùng thuốc ngừa thai? liên tục?, bao lâu?    
   - Anh (chị) có lần nào bị nôn máu, đi cầu phân đen? mấy lần? bao lâu rồi? tự ngưng hay có điều trị? phải truyền máu? cầm máu bằng nội soi tiêu hóa cao? Bệnh nhân kể lại hoặc cho xem giấy xuất viện.
   - Chị có đang mang thai? tháng thứ mấy? lần thứ mấy?: để tiên lượng cho thai nhi
   - Kinh nguyệt của chị trước đây và hiện nay.
   - Đau bụng khi hành kinh?, ra khí hư?
   - Có bị khối u buồng trứng?. Bệnh nhân kể hoặc đã đi khám bệnh được chẩn đoán, hoặc siêu âm phát hiện?
   - Ra máu âm đạo? (ở phụ nữ đã mãn kinh).
 
 
 
 
 
 22. Tiền sử gia đình:
   - Bệnh lây truyền từ mẹ sang con: viêm gan siêu vi B,C.
   - Bố, mẹ có ai bị chết sớm vì bệnh gan?
   - Bố, mẹ có ai chết vì ung thư đại tràng?
   - Anh chị em ruột, cậu dì, chú bác ruột có ai bị bệnh gan?
   - Gia đình có người bị lao phổi? tiếp xúc với người bị lao phổi?
 
 
 
 
 
Khám lâm sàng: Khám tổng quát
   23. Quan sát tình trạng toàn thân: tỉnh táo, lơ mơ, nét mặt, tư thế nằm, ngồi, đáng đi, các cử động bất thường, cử động miệng, môi không khép kín, chảy nhiều nước bọt.
   24. Dấu hiệu sống: Mạch, huyết áp, tần số thở, kiểu thở, nhiệt độ ngoại biên, trung ương (khi có dấu tay chân lạnh, nổi vân tím, toát nhiều mồ hôi), lượng nước tiểu.
   25. Khám da: vàng, tái xanh, rịn mồ hôi, khô, xuất huyết dưới da, giãn mạch, hồng ban, nốt nhện.
   - Khám kết mạc mắt: dùng tay vạch mí mắt, quan sát kết mạc.
   - Khám niêm mạc dưới lưỡi: bệnh nhân há miệng, thè lưỡi và cong lưỡi lên, hoặc dùng đè lưỡi để khám.
   - Sờ hạch ngoại biên: thượng đòn trái, nách, cổ.
   - Khám dấu phù ngoại biên: dấu godet.
   - Khám dấu rụng tóc.
 
 
 
 
 
Khám bụng tổng quát. (xem phần khám bụng)
   26. Sờ toàn bụng:
   + Đau khi thăm khám?.
   + Tìm khối u: sờ trực tiếp, làm dấu chạm đá.
   + Tìm khối, mãng bất thường ở vùng thượng vị.
   + Tìm túi mật lớn?
 
 
 
 
 
Khám báng (cổ trướng)
   27. Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc: như khi khám bụng.
   28. Nhìn bụng:
   + Hình dáng: cân đối, nhô gọn, bè 2 bên, rốn phẳng, lồi.
   + Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa- chủ: tĩnh mạch nổi rõ, tự nhiên ở 2 bên mạn sườn, dòng chảy về phía rốn
   + Tuần hoàn bàng hệ kiểu chủ- chủ: tĩnh mạch nổi rõ 2 bên mạn sườn hướng về 2 hố chậu (không có dòng chảy về phía rốn).
   + Tuần hoàn bàng hệ quanh rốn (hình đầu sứa), nghe có tiếng thổi (Baumgarten)
   + Vết trầy xước trên da, chảy máu dưới da, mãng bầm tím, vết chọc dò rĩ dịch, vết mỗ cũ, thoát vị rốn, thành bụng, bẹn.
29. Gõ, sờ bụng
   + Thoát vị rốn: sờ được ruột ở ngay rốn qua một lỗ thoát vị.
   + Ấn bụng đau khi thăm khám?
   + Có khối u, gan, lách lớn?
   + Gõ từ rốn đi ra theo hình nan hoa: tìm vùng đục.
   Báng tự do mức độ vừa
   + Rốn phẳng hay lồi
   + Tư thế nằm ngữa: gõ vùng đục ở 2 hố chậu, vùng mạn mỡ, quanh rốn gõ trong, giới hạn vùng đục thay đổi theo tư thế.
   + Thay đổi tư thế bệnh nhân: vùng đục thay đổi
      Báng tự do mức độ nặng
   + Bụng qua to, rốn lồi, khối thoát vị?
   + Nằm ngữa thấy khó thở, gõ đục toàn bụng kể cả quanh rốn.
   Báng tự do mức độ nhẹ, rất nhẹ:
   +Rốn bình thường
   + Dấu gõ đục ở vùng thấp khi bệnh nhân nằm nghiêng tối đa.
   + Dấu gõ đục vùng quanh rốn khi khám bệnh nhân ở tư thế quỳ gối- chống thẳng 2 tay
Báng khu trú
   + Gõ vùng đục không thay đổi theo tư thế, vùng đục xen lẫn vùng gõ trong (đục hình bàn cờ)
   Chú ý:
   + Có thể xác định vùng đục (có dịch) bằng tét gãi da (ít dùng).
   + Các điểm đau niệu quản không có giá trị thăm khám khi báng mức độ vừa và nặng
 
 
 
 
 
Khám cơ quan liên quan: gan, lách.
30. Khám gan lách:
+ Xem bài khám bụng
   + Dấu chạm đá: dùng các đầu ngón tay ấn nhẹ nhanh và nâng tay  vào dưới bờ sườn (P) (T), nhận được cảm giác một vật chạm vào đầu ngón tay lúc nâng tay.
 Chú ý:
   + Khó xác định bờ dưới gan nếu báng tự do, lượng lớn.
   + Xác định diện đục của gan ở dưới bờ sườn bằng tét gãi da (ít dùng).
   - Gan to, gan sa: mô tả tính chất của gan: mật độ (mềm, chắc, cứng), bờ (sắc, tù), bề mặt (đều, lổn nhổn), di động theo nhịp thở, nghe tiếng thổi trên bề mặt?, ấn đau?
   - Lách to: mô tả tính chất của lách: bờ (răng cưa: ít gặp; một khối bờ tròn: hay gặp), mật độ (chắc, mềm), di động theo nhịp thở, đau khi thăm khám?
Chú ý: khó xác định bờ dưới lách nếu báng tự do, lượng lớn.
 
 
 
 
 
Khám tinh - thần kinh
31. Khám tinh thần: tỉnh táo, kích thích, lơ mơ, hôn mê, giảm trí nhớ, rối loạn giấc ngủ, ngủ gà, rối loạn định hướng, tư duy chậm, nói nhát gừng, viết nguệch ngoạc.
32. Khám dáng đi: chậm chạp, cứng, không ve vẩy tay.
33. Khám phản xạ gân xương.
34. Khám trương lực cơ.
35. Khám dấu rung vỗ cánh:
   + Thực hiện khi bệnh nhân còn tỉnh táo.
   + Bệnh nhân nằm ngữa, đưa thẳng hai tay, bàn tay sấp, giữ yên 30 giây.
   + Dấu rung vỗ cánh dương tính: các ngón tay xòe, bàn tay rủ xuống rồi gượng dậy (rung), không nhịp nhàng, không đối xứng hai bên.
 
 
 
 
 
Khám các cơ quan khác:
36. Khám hậu môn trực tràng:
   - Thảo luận, giải thích với bệnh nhân cần thăm khám phối hợp để tìm nguyên nhân: tiền sử, hiện tại có bệnh lý đại trực tràng.
 37. Khám tim mạch: Có suy tim phải? : làm dấu phản hồi gan- tĩnh mạch cổ khi có khó thở, gan lớn kèm phù chân.
 38.  Khám hệ tiết niệu: tìm dấu phù mặt, chân, tiểu ít, vô niệu, thiếu máu, dấu urê máu cao.
 39. Khám hô hấp: tần số thở, khó thở, kiểu thở, ran ở phổi, hội chứng đặc phổi.
 40. Khám phụ khoa: có ra máu âm đạo, bất thường về tử cung, buồng trứng (đưa bệnh nhân đến khám ở khoa sản)
 41. Khám khớp, ban đỏ ở mặt, tuyến giáp (nếu nghi ngờ bệnh tự miễn)
 
 
 
 
 
HOÀN THÀNH KHÁM BÁNG
 
 
 
 
 
42. . Sửa lại trang phục cho bệnh nhân
43.  Rửa sạch tay bằng nước sát trùng nhanh ở đầu giường bệnh.
44. Thảo luận với bệnh nhân
   - Cần chọc vào ổ bụng lấy dịch làm xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh.
   - Cần tháo bớt dịch cho đỡ khó thở
   - Cần thực hiện xét nghiệm: máu, nước tiểu, siêu âm, nội soi…
   - Cần hội chẩn với khoa bạn khi có chẩn đoán rõ: khoa ngoại, sản, lao, ung bướu
 
 
 
 
 
KHẢ NĂNG RA CHỈ THỊ XÉT NGHIỆM
 
 
 
 
 
45. Xét nghiệm tại giường: Chọc ổ bụng xét nghiệm dịch báng.
   - Chuẩn bị dụng cụ chọc dò.
   - Rửa tay sạch bằng xà phòng, mang găng vô trùng.
   - Người phụ sát trùng bằng cồn iode ở vùng ¼ bụng dưới bên (T), trải drap có lỗ..
   - Vị trí chọc: trên đường nối rốn- gai chậu trước trên (T).
   - Dùng kim bơm tiêm chọc thẳng góc thành bụng ở vùng có dịch (gõ đục) khi bệnh nhân hít vào.
   - Hút khoảng 10 mL dịch gởi làm xét nghiệm: albumin, LDH, tế bào, vi trùng nhuộm gram, cấy làm kháng sinh đồ, tế bào lạ.
   - Rút kim bơm tiêm khỏi thành bụng, sát trùng lại, băng ép chặt.
Chú ý:
   - Theo dõi mạch huyết áp trước, trong và vài giờ sau khi chọc.
   - Nếu báng quá lớn thì phải chọc kim theo đường zic zac.
 
 
 
 
 
46. Xét nghiệm labo
   - Công thức máu đầy đủ.
   - C- reactive protein (CRP): tăng có giá trị từ giờ thứ 12
   - Xét nghiệm chức năng gan khi tiền sử hay hiện tại có nghĩ đến bệnh lý gan.
   - Xét nghiệm thăm dò tình trạng ứ mật.
   - Albumin máu: xét nghiệm cùng lúc với albumin dịch báng.
   - Xét nghiệm chức năng thận
   - 10 thông số nước tiểu.
   - Xét nghiệm phân.
 
 
 
 
 
47. Xét nghiệm ghi hình
   - Siêu âm bụng tổng quát.
   - Chụp cắt lớp vi tính (CT): tùy nguyên nhân
   - Nội soi tiêu hóa cao, thấp.
 
 
 
 
 
48. Các xét nghiệm đặc hiệu tùy nguyên nhân:
   - Huyết thanh chẩn đoán virus viêm gan B,C,D.
   - Sắt, đồng huyết thanh, ceruloplasmin máu, đồng niệu.
   - X- quang phổi.
   - Đàm tìm vi trùng, BK.
   - Phản ứng bì lao
   - Chọc hạch, sinh thiết màng bụng…
 
 
 
 
 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ DỊCH BÁNG
 
 
 
 
 
49. Màu sắc: trong suốt, vàng trong, mờ, vàng mờ, đục như sữa, dịch hồng, đỏ máu không đông, máu đông ở đáy ống nghiệm.
50. Báng dịch thấm:
- Trong suốt, vàng trong.
- Albumin < 20g/L, rivalta (-).
- SAAG > 1,1
- TB < 250/mm3 đa số nội mô, ít limpho
- LDH < 350 IU.
- Vi trùng: không có.
51. Báng dịch thấm nhiễm trùng.
- Dịch kém trong
- Albumin tăng dần, rivalta chuyển thành (+).
- TB > 500/ mm3, N, hoặc L > 50% (tùy nguyên nhân)
- LDH > 500 IU.
- Vi trùng (+)
52. Báng dịch thấm giàu albumin.
- Albumin 30- 50 g/L
- TB < 250/mm3.
- LDH < 350 IU.
- SAAG > 1.1
53. Báng dịch tiết.
- Mờ đục, vàng đục, dễ đông.
- Albumin > 20g/L, rivalta (+).
- SAAG < 1,1
- TB > 500/mm3 chủ yếu là nội mô, N, L, TB lạ (tùy nguyên nhân)
- LDH > 350 IU.
- Vi trùng có thể có (tùy nguyên nhân)
54. Báng dịch máu:
- Dịch đỏ, hồng.
- Giàu albumin.
- TB: đa số là HC, nội mô, có thể có tế bào lạ.
- Vi trùng: không có.
- LDH tăng cao
 
 
 
 
 
HƯỚNG ĐẾN NGUYÊN NHÂN HAY GẶP
 
 
 
 
 
55. Báng dịch thấm:
- Xơ gan.
- Hội chứng Budd- Chiari.
56. Báng dịch thấm có tăng bạch cầu
- Báng nhiễm trùng trong xơ gan
57. Báng dịch thấm có hồng cầu:
- Ung thư ở bệnh nhân xơ gan.
58. Báng dịch tiết:
- Viêm phúc mạc.
- Ung thư màng bụng nguyên phát, thứ phát.
59. Báng dịch máu:
- Ung thư.
- Nhiễm khuẩn (hiếm)
 
 
 
 
 

               
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[ In trang ]    [ Đóng lại ]