CƯỜNG PROLACTIN MÁU

TS TRẦN BÁ THOẠI (Bệnh viện Đà Nẵng)

Summary:

Hyperprolactinemia(Prolactin Excess, PE) is a condition in which too much prolactin is present in the blood. PE is a result of the disturbance in hypothalamo-pituitary axis. In women PE is relatively common, up to 90% of women with galactorrhea have PE. Men also can get PE with galactorrhea, impotence, reduced libido and infertility.

Three main groups of causes of PE are:

(1) pathologic: pituitary adenoma (macro and micro adenoma), hypothyroidism and autoimmune condition of the pituitary

(2) physiologic: chest wall irritation ( from surgical scars, shingles, or even a too-tight bra), nipple stimulation, exercise, stress, sleep

(3) pharmacologic: anti-psychotics, hypertensive drugs, herbs (fenugreek, fennel seeds and red clover).

Four basic abnornalities of prolactin secretion: (1) hypothalamic dopamine deficiency (2) defective transport mechanisms (3) lactotroph insensitivity to dopamine (4) stimulation of lactotrophs.

The treatment depends on the cause, in practice: (1) The primary treatment of PE is with mediation: dopamine agonist drugs (2) In cases of pituitary tumors (macro and microadenama) trans-sphenoidal surgery can be used (3) rarely, radiation therapy is used if medical therapy and surgery fail to reduce the prolactin levels. .

1. TỔNG QUAN

Tần suất mắc bệnh

Cường prolactin máu là bệnh lý nội tiết thường gặp do rối loạn trục dưới đồi-tuyến yên. Bệnh cũng có thể gặp ở nam giới, nhưng thường thấy ở nữ hơn. Tần suất cường prolactin máu chung của người lớn là 0,4%, nếu tính về bệnh hệ sinh dục nữ thì khá cao từ 9-17%.

Chế tiết Prolactin

Prolactin được tiết ra từ các tế bào lactotroph ở thùy trước tuyến yên. Sự chế tiết prolactin được điều hòa bởi vùng dưới đồi. Khác hẳn các hormones của thùy trước tuyến yên, vùng dưới đồi chủ yếu là ức chế cường tính (tonic inhibition).

Vùng dưới đồi tiết ra cả PIF (prolactin-release-inhibiting factor) và PRF (prolactin-releasing factor).

Các PIF là dopamine và một số chất “không catecholamine” (non-catecholamine) và GABA (gamma-aminobutyric acid).

Các PRF là TRH (thyrotropin-releasing hormone), các VIP (vasoactive intestinal peptides), oxytoxin, galanin và PHM-27.

2.NGUYÊN NHÂN CƯỜNG PROLACTIN MÁU

2.1.Ba nhóm nguyên nhân gây cường prolactin máu

2.1.1 Nhóm nguyên nhân bệnh lý học (pathologic).

+ U tuyến yên có 2 dạng microadenoma (nhỏ hơn 10mm) và macroadenoma (lớn hơn 10 mm). Trong adenoma tuyến yên, u tiết prolactin hay gặp nhất, chiếm hơn 30% trường hợp cường prolactin máu. Các u tuyến yên có thể chèn ép, ngăn cản dopamine từ vùng dưới đồi xuống, thiếu tác dụng “cản tiết”, stalk effect, của dopamine cường prolactin máu xảy ra. Ngược là, 25% các u tuyến yên tiết GH có thể làm tăng tiết prolactin.

+ Suy tuyến giáp

+ Macroprolactinemia, đây là dạng polymer của nhiều phân tử prolactin. Các polymer này thường gắn với IgG và không có khả năng gắn kết với các thụ thể prolactin, nhưng cũng có ít tác dụng của prolactin.

+ Bệnh tự miễn của tuyến yên (autoimmune condition of the pituitary), gây tẩm nhuận lympho bào cũng có thể gây cường prolactin máu. Tiêu biểu của dạng này là viêm tuyến yên lympho bào (lymphocytic hypophysitis) ở phụ nữ tuổi sinh đẻ.

2.1.2.Nhóm nguyên nhân sinh lý học (physiologic)

+ kích thích núm vú, xoa nắn vùng ngực, phẫu thuật ngực vú, mặc áo ngực chật quá..

+ vận động thể dục, ngủ quá nhiều.

+ stress

2.1.3Nhóm nguyên nhân dược lý học (pharmacologic)

+ thuốc chống trầm cảm, thuốc tâm thần (anti-psychotics)

+ thuốc huyết áp

+ thuốc cây cỏ (herbs): fenugreek, fennel seeds, red clover.

Có đến 1/3 số trường hợp cường prolactin máu không tìm ra nguyên nhân

2.2.Bốn cơ chế gây rối loạn chế tiết prolactin:

2.2.1Thiếu dopamine ở vùng dưới đồi

Nhiều bệnh lý của vùng dưới đồi như các loại u bướu, bất thường động- tĩnh mạch (arterio-venous malformations), các quá trình viêm sẽ hoặc làm giảm tổng hợp hoặc giảm tiết dopamine. Một số thuốc, như alpha-methyl dopa và reserpine, có khả năng làm cạn kiệt các kho dự trữ dopamine ở trung ương.

2.2.2.Vận chuyển dopamine bị trở ngại

U tuyến yên hoặc cuống tuyến sẽ cản trở tuần hoàn từ dưới đồi xuống tế bào lactotroph, gây thiếu dopamine.

2.2.3. Các tế bào lactotroph không nhạy cảm với dopamine

Các thụ thể (receptor) ở tế bào lactotroph giảm nhạy cảm với dopamine. Nhiều loại dược phẩm đóng vai chất ức chế thụ thể dopamine (dopamine-receptor-blocking agents), như phenothiazine (chlorpromazine), benzamides (metoclopramide, sulpiride và domperidol) và butyrophenones (haloperidol). Các thuốc này ức chế tác dụng của dopamine nội sinh và làm mất tác dụng ức chế của vùng dưới đồi với các tế bào lactotroph. Kết cuối cùng là prolactin máu tăng lên.

2.2.4. Tăng kích thích các lactotroph

+ Suy giáp có thể đi kèm với cường dopamine. Suy giáp làm tăng tổng hợp TRH. Sau đó TRH, có thể tác dụng như PRF, sẽ làm tăng prolactin máu.

+Estrogens tác dụng trực tiếp ở mức tuyến yên, kích thích các tế bào lactotroph gây tăng tiết prolactin. Estrogens cũng làm tăng sự phân bào của các lactotroph, làm gia tăng số lượng tế bào này.

+Tổn thương thành lồng ngực cũng có thể làm cường prolactin, cơ chế tương tự kích thích như mẹ cho con bú.

3.BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

3.1. Những dấu hiệu do tình trạng cường prolactin máu

+ Tiết sữa (galactorrhea)với tần suất từ 30 đến 80%, tuy nhiên cũng có bệnh nhân có prolactin máu rất cao (trên 100ng/mL (2000mU/L), bình thường nồng độ prolactin máu dưới 18ng/mL(360mU/L) ) nhưng lại không bị tiết sữa.

+ Rối loạn kinh nguyệt, các rối loạn thường xuất hiện khi nồng độ prolactin cao, những rối loạn gồm: không có kinh , có kinh ít, thống kinh và vô sinh.

+ Giảm nồng độ estrogen máu, khô âm đạo, giảm libido, loãng xương…

+ Ở nam giới có thể thấy vú lớn, giảm libido, rối loạn cương dương.

3.2.Những dấu hiệu do tổn thương, chèn ép

+ Đau đầu

+ Buồn nôn, ói mửa

+ Rối loạn thị giác, đau mắt..

3.3. Những dấu hiệu do rối loạn từ các hormone khác ở thùy trước tuyến yên

+ Dấu hiệu của suy giáp.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nội khoa

Là các chọn lựa đầu tiên với tất cả trường hợp cường prolactin máu. Thuốc chủ yếu là các chất đồng vận dopamine (dopamine agonist drugs) như:

+ Bromocriptine

+ Cabergoline

+ Pergolide

4.2. Ngoại khoa

Thường được áp dụng sau khi điều trị nội khoa thất bại, kỹ thuật phẫu thuật là qua xương bướm (trans-sphenoidal surgery). Với các microadenoma tỷ lệ thành công khá cao đến 80%, nhưng với các macroadenoma thành công thấp chỉ 30-40%.

4.3. Phóng xạ

Hiện nay ít khi sử dụng, chỉ dùng cho các trường hợp đặc biệt khi cả thuốc nội khoa lẫn phẫu thuật cắt bỏ u tuyến đều bị thất bại.

BỆNH ÁN (minh hoạ)

Phần hành chánh:

Họ và tên: TR TR Á H, Tuổi: 1990, Nữ

Địa chỉ: Tổ 22, Phước Mỹ, Sơn Trà, Đà Nẵng

Nghề nghiệp: Sinh viên

Điện thoại : 0985145422

Chẩn đoán: Cường Prolactin

Lý do vào viện:

Xuất tiết sữa cả hai vú.

Bệnh sử:

Bệnh nhân phát hiện xuất tiết sữa cả hai vú gần nửa tháng. Chu kỳ kinh nguyệt không đều. Không có biểu hiện bệnh lý gì khác.

Tiền sử:

Không có gì đặc biệt. Không dùng thuốc, hoá chất gì.

Khám lâm sàng:

Các cơ quan chưa phát hiện bệnh lý.

Kết quả xét nghiệm:

+ CT Scan sọ não:(tuyến dưới)

Hố yên bình thường chiêu ngang và chiều sâu

+ MRI sọ não:

- Không có bất thường ở não,màng não

- Tuyến yên và hố yên bình thường

- Không có tổn thương bệnh lý xương- xoang

+ Siêu âm màu 2 vú:

- Chủ mô tuyến vú 2 bên dày trung bình, echo đồng nhất.

- Chưa phát hiện thương tổn khu trú 2 vú

- Mạch máu tăng sinh

- Hạch nách 2 bên :không có.

Kết luận: Echo vú âm tính

+ XN tế bào học:

Dịch tiết núm vú không thấy tế bào ác tính

+ XN huyết học:

Bạch cầu: 6.17 x10­­­⁹ /L

TT 62.9%

Lym: 31%

Hồng cầu: 4,22 x10¹² /L

Hct: 0,39

Hb: 120 mg%.

MCV: 93

RDW: 15

MCHC: 307

Tiểu cầu: 264 x 10⁹/L

+ Sinh hoá máu

Go: 2,46 mmol/L

HbA1c: 5,7 %

Ure: 4,2 mmol/L

Creatinin: 64 μmol/L

TC: 4,1 mmol/L

TG: 1,0 mmol/L

HDL: 1,3 mmol/L

LDL: 2,8 mmol/L

Na +: 137 mmol/L

K +: 3,12 mmol/L

Ca ++: 1,15 mmol/L

Cl- : 100,3 mmol/L

+ XN các hormones:

PRL (lần 1) : 75,51ng/ml

PRL ( lần 2): 65,01ng/ml

T3: 0,850 ng/ml

FT4: 1,20 ng/ml

TSH: 1,49μIU/ml

FSH: 1,89

LH: 5,72

E2 (10) 45

+ XN nước tiểu:

SG: 1,020

pH: 6,5

Leu: 25 μl

Chẩn đoán:

Bệnh chính: Cường prolactin (không do u tuyến yên).

Bệnh kèm : Không.

Biến chứng: Tăng tiết sữa.

Điều trị:

Bệnh được dùng Bromocriptine (Parlodel) trong 30 ngày, bệnh ổn định xin ra viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bernichtein S, Touraine P, Goffin V “New concepts in prolactin biology”. J Endocrinol, 2010 Jul: 206 (1): 1-11

2. Bomerova K, Gavomik P. “Management of pituitary macroprolactin- oma in a 27-year-old male patient from Taiwan” Brastil Lek Lisly 2010;111(4): 238-41

3. Buyukbayrak EE,Karageyim Karsidag AY, Kars B, Balcik O, Pirimoglu, UnalO, Turan C “Effectiveness of short-term maintnance trreatment with cabergolinein microadenoma-related and idiopathic hypeprolactinemia”ArchGynnecol Obstet,2010 Jun 23

4. Coke F, Taylor D “Antidepreeant-induced hyperprolactinaemia: incidence, mechanisms and management” CNS Drugs. 2010 Jui 1;24 (7). 563-74.

5. Gulcelik NE, Usman A “Macroprolactinaemia in diabetic patients”Neuro EndocrinolLett.2010;31(2):270-4

6. Hattori N,Ishihara T, Saiki Y,Shimatsu A “Maccroprolactinaemia in patients with hyperprolactinaemia:composition of macroprolactin and stability during long term follow up” Clin Endocrinol (Oxf).2010 Sep 27. 1365-2265.

7. Jabbar A,Khan R, Farrukh SN “Hyperprolactinaemia induced by proton pump inhibitor” J Pak Med Assoc.2010 Aug; 60(8): 689-90

8. Kann PH, Juratli N, Kabalan Y “ Prolactinoma and hyperprolactinaemia: a transcultural comparative study between Germany as a western, liberal, industriased country and syria as an oriental societywith a strong Islamic tradition”Gynecol En docrinol.2010 Oct;26(10):749-54

9. Kostrzak A, Meczekalski B “Macroprolactinaemia” Pol Merkur lekarski. 2010Jul; 29 (169):47-9

10. Kunimatsu T, Kimura J, Funabashi H, Inoue T, Seki T “The antispychotics haloperidol and chlorpromazine increase bone metbolism and induce osteopenia in female rats” Regul Toxicol Pharmacol. 2010 Aug 13

11. Lakatos G, Szucs N, Kender Z, Czirjak S, Racz K “Macroprolactinemia associated with pituitary macroadenoma: treatment with quinagolide” Orv Hetil. 2010 Jun 27; 151(26):1071-5

12. Mahasuar R, Majhi P, Ravan JR. “Euprolactinemic galactorrhea associated with use of imipramine and escitalopram in a postmenopausal woman” Gen Hosp Psychiaty. 2010 May-Jun; 32(3):341. e11-3. Epub 2009 Aug27

13. Milano.W, D’Acunto CW, De Rosa M, Festa M, Milano L, Petrella C, Capasso A. “Recent Clinical Aspects of Hyperprolactinemia Induced by Antipsychotics” Rev Recent Clin Trals. 2010 Sep 22.

14. Motazedian S, Babakhani L, Fereshtehnejad SM, Mojthahedi K. “A comparison of bromocriptine & cabergolineon fertility uotcome of hyperprolactinemic infertile women undergoing intrauterine insemination” Indian J Med Res. 2010 May; 131:670-4

15. Ochoa-Amaya JE, Maluceli BE, Cruz-Casallas PE, Nasello AG, Felico LF,Carvalho-Freitas MI “Acute and chronic stress and the inflammatory responsein hyperprolatinemic rats” Neurommunomodulation 2010; 17(6)386-95. Epub 2010 May 27

16. Rosenbloom AL “Hyperprolactinemia with antipsychotic drugs in childre and adolescents” Int J Pediatr Endocrinol. 2010; 2010. pil: 159402. Epub 2010 Aug 24

17. Su HW, Chen CM, Chou SY, Liang SJ. Hsu CS, Hsu MI. “Polycystic ovary syndrome or hyperprolactinaemia: a study of mild hyperprolactinaemia” Gynecol Endocrinol. 2010 May 26

18. Tan T, Cabrita IZ, Hensman D, Grogono J, Dhillo WS, Eliahoo J, Meeran K, Robinson S, Nihoyannopoulos P, Martin NM. “Assessment of cardiac valve dysfunction in patients receiving cabergoline treatment for hyperprolactinaemia” Clin Endocrinol (Oxf).2010 Sep; 73(3):369-74.

19. Wallace IR, Satti N, Courtney CH, Leslie H, Bell PM, Hunter SJ, Mc Cance DR, Sheridan B, Atkinson AB. “Ten-year clinical fillow-up a cohort of 51 patients with macropprolactinemia establishes it as abenign variant” J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jul; 95(7):3268-71.