Một bệnh nhân nữ đau giữa ngực
Một phụ nữ 78 tuổi đến bệnh viện khu vực vì đau ngực nhiều đã 90 phút, cường độ đau 7/10. Bệnh nhân bắt đầu đau từ 9g sáng, đau giữa ngực, không lan, cảm giác giống như “khó tiêu”, kèm khó thở. Bà đã bị đau như vậy nhưng nhẹ hơn vào chiều hôm trước khi đang tranh luận gay gắt.
Bà có tiền sử hẹp ống sống nhưng khá ổn.Bà không phải dùng thuốc thường xuyên và đã biết có dị ứng. Về các yếu tố nguy cơ tim mạch, bà đang hút thuốc lá 60 gói-năm nhưng không có tiền sử tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường hay tiền sử gia định có bệnh tim thiếu máu cục bộ. Bà chăm sóc cho cô con gái tuổi trung niên mắc hội chứng Down, sống cùng bà ở nhà.
Quan sát bệnh nhân thấy tỉnh táo (điểm Glasgow 15/15) và không sốt (37,10C), tần số thở 14l/p, SpO2 98% đang thở, nhịp tim 90l/p, Huyết áp 183/98mmHg. Bà không bị căng tức trước tim, khám hô hấp, tim mạch, tiêu hóa không có gì đáng chú ý. Hình ảnh ECG ghi được như ở hình sau:
Câu hỏi:
1. ECG có đặc điểm gì?
2. Chẩn đoán là gì?
3. Xử trí trước mắt BN này như thế nào?
4. BN này cần được điều trị gì thêm?
Trà lời:
1. Điện tim này có tần số thất 75l/p. Phức bộ QRS đều, hẹp, mỗi QRS có 1 sóng P đi trước nên đây là nhịp xoang. Phức bộ QRS dương nhiều ở chuyển đạo I và II nên trục tim bình thường (-30 đến +900).
Tuy nhiên ở các chuyển đạo trước tim (V1-4) và các CĐ vùng bên (I, aVL)có đoạn ST chênh lên 2-3mm, nằm ngang và đoạn ST chênh xuống ở các CĐ vùng dưới (II,III và aVF).
2. BN này bị NMCT cấp có ST chênh lên ở vùng trước. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh là đoạn ST chênh lên ≥1 mm ở ít nhất hai chuyển đạo chi kế tiếp nhau, ST chênh lên ≥2 mm ở ít nhất hai chuyển đạo liên tiếp nhau ở các CĐ trước tim hoặc mới xuất hiện block nhánh trái. BN này có ECG thay đổi chủ yếu ở các chuyển đạo vùng trước nên khả năng có thể nhất là ĐM liên thất trước bị ảnh hưởng. Đoạn ST chênh xuống ở các chuyển đạo vùng dưới rất có thể là hình ảnh soi gương.
3. NMCT cấp cần được cấp cứu ngay lập tức vì đe dọa tính mạng, có nguy cơ rối loạn nhịp thất ở vùng cơ tim bị nhồi máu. Đối với các bác sĩ còn trẻ tuổi nghề, bạn nên tiếp cận BN theo các bước ABCDE, lấy đường vein, hồi sức BN phù hợp và điều trị ngay. Bạn cũng nên kêu gọi sự giúp đỡ từ các đồng nghiệp nhiều kinh nghiệm, họ có thể phối hợp các điều trị cần thiết và liên lạc với các BS tim mạch. Điều trị ban đầu cho tất cả bệnh nhân là kháng tiểu cầu aspirin, liều 300mg. tiếp theo là một chống ngưng tập tiểu cầu thứ hai như clopidogrel, prasugrel hoặc ticagrelor. Khác với aspirin là chất ức chế cyclo-oxygenase, những thuốc này đối kháng thụ thể ADP. Heparin – hoặc một chất khác thích hợp như bivalirudin – và chẹn beta nên được chỉ định theo các hướng dẫn điều trị. Không có bằng chứng nào ủng hộ thở oxy thường xuyên mặc dù liệu pháp này có thể cân nhắc khi có chứng cứ của thiếu oxy. BN cũng nên được thêm các thuốc giảm đau bằng opioid mạnh như morphine và một thuốc chống nôn.
4. Điều trị hiệu quả nhất đối với NMCT cấp có ST chênh là can thiệp mạch vành qua da thì đầu nếu kĩ thuật này có thể thực hiện trong vòng 90p từ khi có ECG chẩn đoán. Do đó, các BN bị NMCT cấp có ST chênh ở địa phương thường được chuyển thẳng đến trung tâm có can thiệp, bỏ qua các phòng cấp cứu. Can thiệp mạch vành qua da thì đầu không được sử dụng để điều trị BN không có ST chênh trên ĐTĐ.
Trong quá trình can thiệp mạch vành qua da thì đầu, các BS sẽ chụp một hình ĐM vành để xác định ĐM bị tắc nghẽn, có thể dùng một ống dẫn để hút, loại bỏ huyết khối. BS can thiệp sẽ nong bóng tại vị trí ĐM bị hẹp để tái thông và đặt một stent (giá đỡ) để giữ lòng mạch thông suốt. Các chất ức chế Glycoprotein IIb/IIIa như tirofiban, một loại chống ngưng tập tiểu cầu khác, được chỉ định thường quy trong và sau can thiệp mạch vành qua da tiên phát để hỗ trợ thêm. Nếu can thiệp mạch vành qua da tiên phát không thể thực hiện được trong vòng 90p, do ở xa, thì nên chỉ định các thuốc tiêu sợi huyết như tenecteplase, một yếu tố hoạt hóa plassminogenmô.
Sau điều trị chuẩn, BN cần được chăm sóc ở đơn vị chăm sóc mạch vành để theo dõi về rối loạn nhịp thất. Trong thời gian này cần bắt đầu điều trị dự phòng thứ phát. Điều trị này bao gồm hai thuốc chống ngưng tập tiểu cầu – aspirin suốt đời kèm theo clopidogrel, prasugrel, hoặc ticagrelor đến 12 tháng, một statin, chẹn beta và ức chế men chuyển. Lợi ích của điều trị dự phòng đã được làm rõ qua các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên. Một phân tích tổng hợp lớn về điều trị chống ngưng tập tiểu cập làm giảm nguy cơ tuyệt đối 36/1000 đối với các biến cố mạch máu và statin đã cho thấy làm giảm 2,6% nguy cơ tuyệt đối về tử vong và tái nhồi máu. Các loại ức chế men chuyển cũng đã cho thấy tác dụng làm giảm 1,9% nguy cơ tuyệt đối về tử vong và NMCT, và một phân tích tổng hợp lớn về chẹn beta cho thấy ngoài việc làm giảm nguy cơ tử vong và tái nhồi máu cơ tim, thuốc này làm giảm 32% nguy cơ tuyệt đối về đột tử.
Ngoài ra, BN cần được làm siêu âm tim và những BN này có rối loạn chức năng thất trái nên được xem xét điều trị với kháng aldosteron eplerenone. Sau cùng, tất cả các BN nên được tập luyện hồi phục do một đội bác sĩ tim mạch phụ trách, giúp các lời khuyên suốt đời, hỗ trợ về tình cảm và thực hành về lái xe.Giấy phép lái xe và các phương tiện khuyên người bệnh không lái xe tối thiểu 4 tuần sau khi bị NMCT. BN có thể lái xe trở lại sau đó trừ khi không đạt yêu cầu. Sau khi ra viện, những BN có rối loạn chức năng thất trái hoặc đau ngực tái phát có thể cần được BS tim mạch theo dõi.
Ths BSNT Hồ Anh Tuấn dịch từ BMJ student
