Đăng nhập
Ký danh
Mật khẩu
Đăng nhập
Quên mật khẩu?       Đăng ký
Quảng cáo
• Kỷ niệm ngày Nhà giáo Việt Nam 20/11 năm 2017    • Chúc mừng ngày Nhà giáo Việt Nam 20/11    • Kế hoạch sinh hoạt NCS đợt 2.2017    • Hội nghi Tim mạch miền Trung mở rộng 2017    • Thông báo tham dự CME và Hội nghị Nội khoa toàn quốc 2017 cho các học viên sau đại học    • Giấy mời Hội nghị nội khoa toàn quốc 2017    • Thông báo số 2 Hội nghị Nội khoa toàn quốc 2017    • Thông báo số 3 Hội thảo Tiêu hóa - Nội soi miền Trung 2017    • Thông báo số 1 Hội nghị Nội khoa toàn quốc 2017    • Thư mời tài trợ HN Nội khoa toàn quốc 2017    • CHÚC MỪNG NĂM MỚI 2017    • Hội nghị Tim mạch Đức Việt    • Giấy mời Hội thảo Nghiên cứu sinh Bộ môn Nội tháng 11/2016    • GS Huỳnh Văn Minh nhận giải thưởng ISH 2016    • Hai Thầy Cô giáo BM Nội được trao tặng Huân chương lao động     • CHUC MUNG NAM MOI 2016    • Hội nghị Tim mạch miền Trung mở rộng    •  CHUNG KẾT CUỘC THI ĐỐ VUI NỘI KHOA 2015    • Hội thảo Nghiên cứu sinh Bộ môn Nội    • Diễn đàn các nhà Nội khoa trẻ 2015    • Hội nghị Nội khoa miền Trung mở rộng 2015    • TUẦN LỄ NỘI KHOA 2015    • Bộ môn Nội nhận cờ thi đua nhân dịp lễ khai giảng 2015-2016    • Nghiên cứu sinh Hoàng Trọng Hanh đã bảo vệ thành công luận án tiến sỹ cấp Đại học Huế    • Đại hội Tim mạch lần 2 của Hội Tim mạch Thừa thiên Huế    • HỘI THẢO TIÊU HÓA-NỘI SOI MIỀN TRUNG MỞ RỘNG NĂM 2015    • GS.TS. Hoàng Trọng Thảng và PGS.TS. Hoàng Anh Tiến vừa được nhận chức danh Giáo sư, Phó Giáo sư 2014    • Bộ môn Nội vinh dự có thêm 2 nhà giáo ưu tú được nhà nước phong danh hiệu năm 2014    • Hội nghị Tim mạch quốc gia lần 14 tại Đà nẵng    • Hội nghị tăng huyết áp Việt nam lần thứ I    • CHÚC MỪNG NĂM MỚI GIÁP NGỌ 2014    • Bộ môn Nội có thêm Phó giáo sư Hoàng Viết Thắng    • CHÚC MỪNG NĂM MỚI QUÝ TỴ 2013 VẠN SỰ NHƯ Ý    • Tiến sĩ Hoàng Anh Tiến được trao giải thưởng Quả Cầu Vàng 2012    • Lễ kỷ niệm 55 năm ngày thành lập Trường đại học Y Dược Huế và Đại học Huế    • Bộ môn Nội vinh dự có thêm thầy Trần Hữu Dàng được phong học hàm Giáo sư    • Trường đại học Y Dược Huế được phong tặng danh hiệu Anh hùng Lao động    • Bệnh viện Trung ương Huế thực hiện thành công ca ghép tim đầu tiên    
Điều trị tăng kali máu

 

ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU

Tăng kali máu được định nghĩa khi nồng độ kali máuvượt quá 5,5 mmol/L (giá trị bình thường từ 3,5 - 5,5 mmol/L). Đây là một bệnh lý hay gặp, lên tới 10% bệnh nhân nội trú. Và một nồng độ kali cao có tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời. Tăng kali máu cũng thường gặp khi xét nghiệm điện giải đồ thường quy ở một số bệnh nhân không có triệu chứng.

Ngừng tim đôi khi là dấu hiệu đầu tiên của tăng kali máu, vì vậy các bác sĩ cần phải chú ý và hiểu được sự cần thiết phải điều trị khẩn cấp.

KALI

Kali là ion dương có hàm lượng nhiều nhất trong cơ thể người, tập trung phần lớn ở nội bào. Nó có vai trò quan trọng trong sự dẫn truyền các xung thần kinh thông qua điện thế hoạt động.

Điện thế hoạt động của tế bào phụ thuộc vào sự chênh nồng độ kali giữa nội bào và ngoại bào, vì thế nồng độ Kali máu phải được kiểm soát một cách chặt chẽ. Hơn nữa kali là một thành phần quan trọng của hệ thống dẫn truyền thần kinh cơ, chỉ một sự thay đổi nhỏ ở nồng độ kali cũng gây ra nhiều ảnh hưởng lớn đến hoạt động của cơ thể.

Sự cân bằng nội mô của Kali được duy trì bởi ba cơ chế: bài tiết qua thận, bơm kali vào trong tế bào, và mất Kali ngoài thận.

SỰ BÀI TIẾT QUA THẬN

Thận là cơ quan chính chịu trách nhiệm cho sự điều hòa Kali. Sự bài tiết Kali của thận chịu sự chi phối chủ yếu của aldosterone, hormon làm tăng bài xuất kali. Nồng độ Kali cao sẽ làm tăng sự bài tiết aldosterone.

BƠM KALI VÀO TRONG TẾ BÀO

Bơm Na+-K+ ATPase chịu trách nhiệm bơm kali vào bên trong tế bào nhằm duy trì sự chênh nồng độ giữa nội bào và ngoại bào. Insulin, các thuốcđồng vận beta, và theophylline làm tăng hoạt động của bơm này trong khi các thuốc đồng vận α, tình trạng tổn thương tế bào và nhiễm toan (kali được trao đổi với H [+] ở màng tế bào) sẽ ức chế hoạt động của bơm.

MẤT KALI NGOÀI THẬN

Thường qua đường tiêu hóa. Thông thường, 10% lượng kali hàng ngày được bài tiết qua tuyến đường này, tuy nhiên, một số tình trạng như tiêu chảy và nôn mửa có thể dẫn đến mấtmột lượng lớn ion Kali.

NHỮNG NGUYÊN NHÂNGÂY TĂNG KALI MÁU

Tăng kali máu có thể do sự chuyển dịch K từ nội bào ra ngoại bào, giảm bài tiết Kali do bệnh lý ở thận. Tăng kali máu đôi khi chỉ là một tinh trạng giả mạo.

CHUYỂN DỊCH KALI TỪ NỘI BÀO RA NGOẠI BÀO

Nếu có một sự chuyển dịch của K từ nội bào ra ngoại bào có thể làm tăng nồng độ Kali máu. Thường gặp ở những bệnh nhân nhiễm toan keton trong bệnh lý đái tháo đường (insulin là chất làm tăng sự chuyển dịch K từ ngoại bào vào nội bào), hoặc do sử dụng các thuốc lợi tiểu giữ Kali, digoxin, thuốc chẹn beta, và suxamethonium.

DO NGUYÊN NHÂN TỪ THẬN

Nguyên nhân thận bao gồm suy thận cấp hoặc mãn tính, hoặc tình trạng nhiễm toan ống thận type IV, làm thân mất khả năng bài xuất Kali. Các tinh trạng thiếu hormon khoángnhư bệnh Addison cũng có thể gây tăng kali máu.

DO NGUYÊN NHÂN KHÁC

Sự gia tăng lượng Kali trong máu cũng có thể do một số nguyên nhân ngoại sinh như tình trạng bổ sung quá nhiều kali hoặc do truyền máu (tan máu làm tăng Kali), hoặc nguyên nhân nội sinh như chấn thương, tiêu cơ vân, tan máu, bỏng hoặc hội chứng ly giải khối u. Tăng Kali máu cũng có thể do thức năng như chuối, khoai tây và sô cô la.

GIẢ TĂNG KALI MÁU

Giả tăng kali máu là tình trạng tăng kali máu do những nguyên nhân kỹ thuậtnhư garo quá lâu khi lấy máu (>2 phút có thể gây ra tan máu), hoặc mẫu máu lưu trữ quá lâu trước khi mang đi xét nghiệm, cũng có thể thấy ở những bệnh nhân có bệnh lý nền tăng bạch cầu hoặc tiểu cầu trước đó. Lấy máu đúng kỹ thuật sẽ làm giảm tình trạng giả tăng kali máu.

Box 1: KỸ THUẬT LẤY MÁU ĐỂ LÀM GIẢM NGUY CƠ GIẢ TĂNG KALI MÁU

       Tư vấn cho bệnh nhân tránh siết chặt tay khi lấy máu

       Không nên ga rô quá lâu khi lấy máu.

       Nếu lấy nhiều mẫu máu thì không nên sử dụng mẫu đầu tiên để xét nghiệm kali máu.

       Gửi mẫu xét nghiệm càng sớm càng tốt

Nhiều trường hợp tăng kali máu là do thầy thuốc gây ra ví dụ tăng kali máu do thuốc. Vì vậy, cần theo dõi kỹ khi kê đơn cho những bệnh nhân có nguy cơ cao.

Chẩn đoán tăng kali máu

Tăng kali máu thường không có triệu chứng. Trong một số trường hợp thì biểu hiện một số triệu chứng về thần kinh cơ như mệt mỏi, suy nhược, đánh trống ngực, liệt, và dị cảm. Đau ngực cũng có thể gặp, nguyên nhân dogiảm tưới máu cơ tim hoặc nhịp tim nhanh; có thể tiến triển đến ngừng tim.

Do vậy, việc chẩn đoán tăng kali máu dựa vào các triệu chứng lâm sàng đơn thuần là chưa đủ. Thay vào đó, bệnh nhân có nguy cơ cần làm xét nghiệm và theo dõi kỹ để phát hiện tăng kali máu. Tăng kali máu được chẩn đoán bằng xét nghiệm điện giải đồ.

Những bệnh nhân có nguy cơ tăng kali máu

Hai nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao nhất là những người suy thận mãn và bệnh nhânsử dụng thuốc có nguy cơ gây suy thận và làm tăng kali máu. Đó là những thuốc:

       Thuốc gây suy thận:thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, kháng viêm nonsteroid, heparin, kháng nấm (ketoconazol, fluconazole, itraconazole), ciclosporin, tacrolimus.

       Thuốc làm tăng Kali máu: digoxin, suxamethonium, chẹn beta, và spironalactone.

Những bệnh nhân này phải được theo dõi một cách chặt chẽ, đặc biệt trên những bệnh nhân nội trú vì họ thườngsử dụng nhiều loại thuốc cùng 1 lúc. Box 2 là một ví dụ về phác đồ theo dõi bệnh nhân khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển.

CHẨN ĐOÁN TĂNG KALI MÁU DỰA TRÊN XÉT NGHIỆM

Tăng kali máu được định nghĩa là nồng độ kali máu trên 5,5 mmol/L. Tuy nhiên, trong thực tế, nồng độ kali nên được xét cùng với chức năng thận của bệnh nhân, những người suy thận mãn tính có khả năng dung nạp kali cao hơn. [4] Box 3 cho thấy việc phân loại các mức độ nghiêm trọng của tăng kali máu.

Box 2: THEO DÕI BỆNH NHÂN KHI SỬ DỤNG THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

  • Xét nghiệm kali máu trước khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển
  • Nếu kali máu > 5mmol/l thì chưa được sử dụng thuốc ức chế men chuyển.
  • Kiểm tra lại kali 1 – 2 tuần sau khi sử dụng thuốc.
  • Nếu thay đổi liều thuốc cũng cần phải kiểm tra lại kali máu sau 1 – 2 tuần.
  • Ngưng thuốc nếu kali> 6 mmol/L
  • Kiểm tra kali ở các giai đoạn khác nhau của bệnh

Box 3: Phân loại tăng Kali máu

·  Nhẹ — Kali > 5.5-6.0 mmol/L

·  Vừa— Kali > 6.1-6.9 mmol/L

·  Nặng — Kali >7.0 mmol/L. Cần xử trí ngay lập tức

Điều quan trọng là phải theo dõi diễn tiến của tăng kali máu bằng cách so sánh với giá trị kali máu trước đó. Tốc độ tăng kali máu cũng quan trọng như nồng độ của nó. Ví dụ, một bệnh nhân suy thận mãn với kali huyết thanh là 6,2 mmol/L tăng đến 6,4 mmol/L thì không đáng ngại bằng một bệnh nhân có kali máu bình thường nay tăng lên 6 mmol/L.

Khi xét nghiệm kali bất thường thì cần xét nghiệm lại ngay lập tức, đặc biệt ở những bệnh nhân không có nguy cơ, để loại trừ tinh trạng giả tăng kali máu.

XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN

Việc xác định nguyên nhân gây tăng kali máu là rất quan trọng. Tuy nhiên, trong những trường hợp tăng kali máu nặng thì việc đó được đặt ở hàng thứ 2Cần thiết phải kiểm tra chức năng thận, và xét nghiệm đường máu vì nhiễm toan ceton cũng là một nguyên nhân gây tăng kali máu. Xét nghiệm máu để loại trừ tình trạng tan máu gây giả tăng kali máu. Nếu bệnh nhân hạ Natri máu, cần làm xét nghiệm synacthen để loại trừ tình trạng thiếu hụt corticoid khoáng (mineralocorticoid).

Việc khai thác tiền sử bệnh nhân cũng rất quan trọng để tìm nguyên nhân gây tăng kali máu. Một số vấn đề cần khai thác như trong thời gian gần đây có thay đổi liều thuốc hay không, có tiền sử mắc bệnh lý gì không, và tiền sử đái tháo đường. Phần này sẽ được nói kỹ hơn ở phần giáo dục bệnh nhân dưới đây.

ĐO ĐIỆN TÂM ĐỒ

Đo điện tâm đồ (ECG) rất quan trọng trong việc đánh giá tình trạng tăng kali máu, vì những sự thay đổi trên điện tâm đồ có sự tương quan với sự thay đổi nồng độ kali máu.

Trường hợp tăng kali máu nhẹ có thể chỉ định đo ECG hoặc không, tăng kali máu vừa phải thì cần thiết, còn tăng kali máu nặng thì điều này là bắt buộc. Hình 1 và bảng 1 cho thấy những sự thay đổi trên ECG trong trường hợp tăng kali máu, bao gồm sóng T cao nhọn, đối xứng và những sự thay đổi ở sóng p.

Nhưng cần phải lưu ý rằng, một ECG bình thường cũng không loại trừ được sự bất ổn định ở tim, và một sự thay đổi nhỏ trên ECG cũng có thể sẽ tiến triển rất nhanh chóng, đặt biệt nếu có kèm theo tình trạng hạ calci máu và nhiễm acid. Do vậy, sự nhạy bén lâm sàng là rất quan trọng.

BẢNG 1: Những hình ảnh trên ECG của tăng kali máu.

Kali máu (mmol/L)

 Những sự thay đổi

5.6-6.5

 Sóng T cao nhọn

6.5-7.5

 Mất sóng P

7.0-8.0

 Phức bộ QRS giãn rộng

8.0-10.0

Rung thất, vô tâm thu

ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU NẶNG

Điều quan trọng trong trường hợp tăng kali máu là phải xử lý thật nhanh để giảm nguy cơ rung thất và vô tâm thu, các bác sĩ tập sự nên biết những bước nào cần làm đầu tiên.

Những dấu hiệu báo động cần phải xử lý ngay lập tức bao gồm:

·         ECG: sóng T cao nhọn

·         ECG: mất sóng P hoặc sóng P dẹt

·         Kali> 7,0 mmol / L

·         Tăng kali máu nhẹ nhưng có kèm theo các triệu chứng (đánh trống ngực, liệt, yếu cơ)

Xử lý tăng Kali máu có thể thực hiện bằng cách sử dụng một bộ kit có sẵn chứa những thuốc cần thiết. Hiện tại bộ kit này mới chỉ lưu hành ở Bắc Ireland.

Hình 2: Bộ kit xử lý tăng Kali máu. Bộ kit này chứa canxi gluconate 10%; glucose 50% Minijets, glucose 50% vial, salbutamol 2.5mg khí dung, syringe chứ insulin.

Sự nhạy bén lâm sàng luôn luôn quan trọng. Mặc dù các khuyến cáo không đề cập, nhưng khi chúng tôi tham khảo ý kiến của các bác sĩ có kinh nghiệm, họ đều khuyên rằng nên điều trị cho bệnh nhân khi kali > 6,5 mmol/L, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi, những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, và những bệnh nhân thiểu/vô niệu. Tăng kali máu trường diễn như trường hợp người suy thận mãn tính đang lọc thậnthì có khả năng dung nạp một nồng độ kali cao hơn, và nên tham khảo ý kiến của một bác sĩ có kinh nghiệm trước khi điều trị.

Box 4 đề cập những bước mà bác sĩ tập sự cần thực hiện trong xử trí tăng kali máu cấp cứu.

Box 4: Xử trí tăng Kali máu cấp cứu – vai trò của bác sĩ tập sự

·  Đảm bảo 3 bước ABC trong cấp cứu nói chung

·  Gọi điện cho bác sĩ kinh nghiệm càng sớm càng tốt.

·  Tiếp tục theo dõi ECG, huyết áp và SpO2

·  Thiết lập một đường tĩnh mạch để theo dõi ure và điện giải đồ khẩn cấp, kiểm tra khí máu động mạch để loại trừ tình trạng nhiễm acid chuyển hoá nặng.

·  Nếu có sự thay đổi trên ECG hoặc Kali máu > 7mmol/l thì cho ngay 10ml Canxi gluconate 10% đường tĩnh mạch trong 2 phút.

·  Lập lại sau mỗi 15 phút, nhiều nhất là 5 lần cho đến khi ECG trở về bình thường (tối đa là 50ml)

·  Sử dụng 10 đơn vị Actrapid trong 50ml glucose 50% trong hơn 10 phút.

·  Sau những biện pháp sử lý đầu tiên, kiểm tra lại giá trị kali máu.

·  Khí máu động mạch có thể được sử dụng để cho biết một ước tính sơ bộ về giá trị của kali trong khi chờ đợi giá trị ure máu và điện giải đồ.

·  Giải quyết nguyên nhân bên dưới của tăng kali máu

BẢO VỆ CƠ TIM

Trái tim cần được bảo vệ đầu tiên khi có tình trạng tăng kali máu. Ngừng tim có thể xảy ra nếu không xử trí kịp thời. Canxi có vai trò kháng lại ảnh hưởng của kali lên màng tế bào cơ tim. Liều ban đầu 10ml canxi gluconate 10% tiêm tĩnh mạch trong hơn hai phút. Nên chọn tĩnh mạch lớn vì tình trạng thoát mạch có thể dẫn đến hoại tử mô. Sự cải thiện trên điện tâm đồ có thể thấy trong vòng 1-3 phút. Có thể tái sử dụng mỗi 10 phút nếu thấy không cải thiện. Lượng canxi gluconate tối đa có thể sử dụng là 50ml.

Nếu bệnh nhân đang dùng digoxin, calcium gluconate cần được pha với glucose và được truyền trong 20 phút vì canxi khi tiêm nhanh có thể làm tăng độc tính của Digoxin. Điều quan trọng phải nhớ là canxi gluconate chỉ bảo vệ cơ tim nhưng không làm giảm kali máu, vì thế cần có những điều trị tiếp theo.

KIỂM SOÁT TẠM THỜI TĂNG KALI MÁU

Kiểm soát tạm thời kình trạng tăng kali máu bằng cách bơm kali vào bên trong tế bào, sử dụng10 đơn vị insulin nhanh Actrapid. Sau đó sử dụng 50ml glucose 50% đường tĩnh mạch trong 5 phút . Trong vòng 15 phút, kali có thể giảm 0,6-1,0 mmol/L. Tác dụng có thể kéo dài đến 60 phút. Ure, điện giải đồ và glucose máu nên được theo dõi 30 phút sau khi sử dụng và hàng giờ sau đó cho đến 6 giờ. Glucose và insulin cần được truyền qua một ống tiêm lớn vào một tĩnh mạch lớn vì tình trạng thoát mạch có thể gây hoại tử mô.

Salbutamol cũng có tác dụng bơm Kali vào bên trong tế bào, và cũng thường được sử dụng trên thực hành lâm sàng. 10 mg salbutamol khí dung có hiệu quả trong hai giờ, sau đó có thể cho thêm một liều thứ hai 20 mg. Salbutamol dễ kiếm hơn và có thể được sử dụng nếu không có insulin tĩnh mạch. Tuy nhiên, nó chưa được chứng minh là có thể hỗ trợ được insulin và dextrose trong làm hạ kali máu, hơn nữa tác dụng của nó cũng chậm hơn. Nó cũng có thể làm loạn nhịp tim ở những người có bệnh tim có sẵn. Vì vậy trên thực hành lâm sàng, insulin và dextrose được sử dụng nhiều hơn.

Canxi resonium thì cần nhiều thời gian hơn để phát huy tác dụng và thường kém dung nạp. Cơ chế tác dụng của thuốc này là nhờ liên kết chéo polymer cho phép việc trao đổi canxi với kali qua thành ruột.

Lọc máu được chỉ định ở những bệnh nhân có kali> 7,0 mmol /L hoặc ở những bệnh nhân mà hình ảnh điện tâm đồ bệnh lý không biến mất mặc dù đã điều trị. Cũng có thể chỉ định nếu nguyên nhân gây tăng kali máu không được giải quyết, đặc biệt là những trường hợp tăng kali máu mới. Một số chỉ định để chạy thận khẩn cấp là tình trạng tiêu cơ vân, ngộ độc digoxin, suy thận cấp, chấn thương, và thiểu niệu. Cần tham khảo ý kiến của một bác sĩ chuyên khoa thận về vấn đề này.

Bù dịch cũng có vai trò quan trọng trong tăng kali máu. Nếu bệnh nhân mất dịch thì cần truyền NaCl. Dextrose cũng có thể chỉ định sau khi đã loại trừ đái tháo đường

Natri bicarbonate, theo khuyến cáo của một tài liệu, có vai trò hạn chế trong điều trị tăng kali máu cấp tính. Nó không có tác dụng đáng kể lên kali huyết tương trong vòng 60 phút sau khi truyền. Nó được sử dụng để điều trị tăng kali máu trong suy thận mạn tính và một số ít trường hợp cấp.

NHỮNG TRƯỜNG HỢP KHÔNG KHẨN CẤP

Trừ khi phải điều trị khẩn cấp như đã nói ở trên, các trường hợp khác thì cần bắt đầu bằng việc ngưng hoặc giảm liều các thuốc gây suy thận hoặc tăng kali máu và sử dụng các thuốc khác thay thế hoặc các thực phẩm góp phần gây ra tăng kali máu. Nguyên nhân cơ bản phải được giải quyết để hạn chế sự tái phát của tăng kali máu

KIỂM SOÁT LÂU DÀI

Nếu nguyên nhân của tăng kali máu đã được khống chế thì không cần phải theo dõi lâu dài nữa. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân thì nguyên nhân này vẫn còn như trường hợp suy thận mãn hoặc phải sử dụng các thuốc độc cho thận, làm tăng kali máu mà không thể ngưng được. Việc theo dõi những bệnh nhân này là cần thiết để tránh tình trạng tăng kali máu tái phát. Khi kê đơn cho những bệnh nhân suy thận mãn tính thì cần chú ý hạn chế những thuốc như thuốc kháng viên nonsteroid. Giáo dục bệnh nhân là không thể thiếu để quản lý liên tục của tăng kali máu (Box 5).

AN TOÀN CHO BỆNH NHÂN

Do nhiều bác sĩ sử dụng quá liều thuốc hoặc sử dụng thuốc sai trong điều trị tăng kali máu, người ta đãphát triển và cập nhật các guidelines điều trị lâm sàng. Khuyến cáo về kiểm soát tăng kali máu ở người lớn được giới thiệu vào năm 2008. Mục đích của khuyến cáo này là để giảm sự sai sót trong điều trị tăng kali máu . Một module e-learning cũng được thiết kế để giúp điều trị an toàn hơn.

                                                    Người dịch: BS Dương Tấn Khánh-Bộ môn Nội Đại học Y Dược Huế

                                                                                               Nguồn: BMJ student 15 November 2012

Nguồn: BMJ Student
Các bài viết khác: