TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HẠ GLUCOSE MÁU

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

TS.BS. Lê Văn Chi; Bs Trần Quang Trung

Bộ môn Nội, Đại học Y Dược Huế

Tóm tắt:

Đặt vấn đề: Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý nội tiết và rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất, chiếm khoảng 60-70% các bệnh nội tiết; dự báo tới năm 2030, toàn cầu có 366 triệu người mắc ĐTĐ. ĐTĐ týp 2 chiếm đa số với tỷ lệ khoảng 90 - 95%, diễn tiến của bệnh ngày càng xấu dần ngay cả điều trị tốt. Theo Diabcare – Asia tại Việt Nam, có 70% trường hợp kiểm soát glucose ở mức kém. Có nhiều loại thuốc với nhiều cách phối hợp khác nhau trong điều trị ĐTĐ týp 2 [14]; thời gian và chi phí điều trị lại lâu dài và tốn kém [13]. Xuất phát từ các lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường  týp 2” với 2 mục tiêu:

1. Xác định tỷ lệ sử dụng các loại thuốc hạ glucose máu và phác đồ điều trị.

2. Đánh giá sơ bộ hiệu quả hạ glucose máu của các phác đồ điều trị khác nhau.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:108 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được chẩn đoán ĐTĐ týp 2, đang điều trị bằng thuốc hạ glucose máu tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Đại học Y Dược Huế.

Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang.

Kết quả nghiên cứu:

- Phác đồđơn trị liệu chiếm tỉ lệ 35,19%, phác đồ đa trị liệu 31,48%, loại thuốc đơn trị được dùng nhiều nhất là metformin và sulfonylurea với cùng tỷ lệ: 57,41%.

- Có 6 phác đồ sử dụng insulin khác nhau, gồm: 3 mũi insulin nhanh + 1 mũi insulin chậm, 3 mũi insulin nhanh, 2 mũi insulin nhanh + 1 mũi insulin hỗn hợp, 2 mũi insulin hỗn hợp + thuốc uống, 1 mũi insulin chậm + thuốc uống, 2 mũi insulin nhanh + 1mũi insulin hỗn hợp + thuốc uống. Trong đó, phác đồ 3 mũi insulin nhanh + 1 mũi insulin chậm được sử dụng nhiều nhất với 12,5%.

-Trong 70 trường hợp có phối hợp thuốc, có 6 cách phối hợp 2 loại chiếm 51,43%; 5 cách phối hợp 3 loại, chiếm 27,14%.

- Liều insulin trung bình 0,2 - < 1,5 UI/kg/24h. Có 7,85% bệnh nhân dùng liều insulin cao trên 1,5 UI/kg/24h và đều ởnhóm kiểm soát glucose máu kém.

- Có 4 nhóm thuốc uống được sử dụng trong đó nhiều nhất là Biguanid (liều trung bình metformin 1049±450 mg/ngày) và sulfonylurea (liều trung bình gliclazid 30mg là 30,97 ± 23,43 mg/ngày).

- Nồng độ glucose máu trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,26 ± 5,76 mmol/l. Nồng độ glucose máu lúc vào viện là 15,88 ± 6,09 mmol/l; lúc ra viện là 7,41 ± 3,92 mmol/l.

- Tỷ lệ có mức  glucose máu kiểm soát tốt ở nhóm dùng phối hợp thuốc uống và insulin là 44,90%; của nhóm dùng thuốc uống đơn trị liệu là 17,39% và sự khác biệt giữa hai nhóm này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

- Tỷ lệ kiểm soát glucose máu kém ở nhóm có phối hợp thuốc uống và insulin là 24,49%; thấp hơn nhóm dùng insulin đơn trị liệu (73,34%) với p < 0,05.

SITUATION OF HYPOGLYCEMIC MEDICATIONS USING IN TYPE 2 DIABETIC PATIENTS

Abstract:

Background: Diabetes mellitus (DM) is the most popular endocrinal and metabolism disorder disease with about 60-70%. In prediction till 2030, there are about 366 millions DM patients worldwide. Type 2 DM counts mainly with 90-95%; It will be worse gradually even with good treatment. There are many kinds of medications and many different combination ways between them to treat type 2 DM; treatment duration is prolonged and the cost is not less. But acording to Diabcare-Asia program in Vietnam, 70% cases have bad glycemic control. So we study the topic: "Survey the situation of hypoglycemic medications using in type 2 diabetic patients"

The aims of this study were to:

       1. Determining the using rate of hypoglycemic medications and  treatment regimens which are different from each other one.

2.      Primarily evaluating the hypoglycemic effects of these regimen.

Subjects:108 patients who are diagnosed type 2 DM and treated by hypoglycemic medications at Hue central hospital and Hue medical university hospital.

Method: Crossing discription

Results: - Monotherapy regimen takes: 35,19%; muiltitherapy regimen: 31,48%. The most frequent monotherapy medication is metformin with 57,41%.

- There are 6 different insulin using regimens, include: 3 rapid+1 retard, 3 rapid, 2 rapid+1mixtard, 2 mixtard + oral medication, 1 retard + oral medication, 2 rapid + 1 mixtard + oral medication. Among them, 3 rapid + 1 retard is the most frequent one with 12,5%.

- Among 70 cases who have medications combining, there are 6 two medication combining ways (51,43%) and 5 three ones (27,14%).

-  Average insulin dose: 0,2 - 1,5 UI/kg/24h. There is only 7,85% patients who use over 1,5 UI insulin/kg/24h.

- There are 4 oral medication groups; the most frequent one is biguanide (average dose of metformin is 1049 ±  450 mg/day).

- Average glycemic concentration of studying group: 11,26 ± 5,76 mmol/l. The income average glycemic concentration is: 15,88 ± 6,09 mmol/l; the outcome one is 7,41 ± 3,92 mmol/l.

- In oral medication and insulin combining group, the well glycemic control proportion is 44,9%; this proportion in monotherapy group is 17,39% and the difference is significant in statistics (p<0,05).

- The badly glycemic control proportion in two groups above are 24,49 % and 73,34% corresponding (p<0,05).

 1. ĐẶT VẤN ĐỀ

“Thế kỷ XXI  là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hoá”. Đái tháo đường (ĐTĐ) đã là bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất ở nhiều nước đang phát triển. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2000 có 151 triệu người bị đái tháo đường, đến năm 2006 là 246 triệu người và dự đoán đến năm 2030, con số này sẽ lên tới 2.342.879 người [3]. ĐTĐ týp 2 chiếm đa số với tỷ lệ khoảng 90 - 95%, diễn tiến của bệnh ngày càng xấu dần ngay cả điều trị tốt. Điều trị đái tháo đường týp 2 cần có sự kết hợp giữa bộ ba: chế độ ăn uống, chế độ luyện tập và dùng thuốc. Trong đó, việc dùng thuốc có vai trò rất quan trọng trong việc kiểm soát glucose máu [10]. Để điều trị ĐTĐ týp 2, có nhiều loại thuốc với nhiều cách phối hợp khác nhau. Việc điều trị ĐTĐ týp 2 tương đối đa dạng và chưa có sự đồng bộ. Thời gian và chi phí điều trị lại lâu dài và tốn kém. Sự ổn định glucose máu là một trong những mục tiêu chính về phương diện điều trị đối với bệnh nhân đái tháo đường. Nhưng nhiều cuộc điều tra về đái tháo đường cho thấy đa số bệnh nhân không kiểm soát được glucose máu.Theo số liệu của chương trình Diabcare-Asia tại Việt Nam, có 70% trường hợp kiểm soát glucose ở mức kém [5].

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nhưng những khảo sát cụ thể về tình hình sử dụng thuốc hạ glucose máu ở đối tượng này để đánh giá tình hình và có hướng nâng cao hiệu quả điều trị thì chưa đáng kể. Xuất phát từ các lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ glucose máu ở bệnh nhân Đái tháo đường  týp 2” với 2 mục tiêu sau đây:

1. Xác định tỷ lệ sử dụng các loại thuốc hạ glucose máu và  phác đồ điều trị.

2. Đánh giá sơ bộ hiệu quả hạ glucose máu của các phác đồ điều trị khác nhau.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 108 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế và bệnh viện Đại học Y Dược Huế được chẩn đoán ĐTĐ týp 2, đang điều trị thuốc hạ glucose máu, không có thai, không bị các bệnh nội tiết khác như: cường giáp, Cushing, to đầu chi...và đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu: Tiến hành từ tháng 6/2009 đến tháng 4/2010 tại khoa Nội Nội tiết và  phòng Lưu trữ hồ sơ BVTW Huế, khoa Nội bệnh viện Đại học Y Dược Huế bằng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp tiến cứu.

2.2.1.Tiêu chí chẩn đoán và phân loại đái tháo đường

2.2.1.1. Chẩn đoán đái tháo đường: Theo tiêu chuẩn của ADA năm 2006 [9] (dù đã có tiêu chuẩn ADA 2010 nhưng nghiên cứu bắt đầu từ 2009).

2.2.1.2. Đái tháo đường týp 2: Thay đổi từ đề kháng insulin chiếm ưu thế với thiếu insulin tương đối đến khiếm khuyết tiết insulin chiếm ưu thế kèm đề kháng insulin có hay không.

2.2.2. Kỹ thuật định lượng glucose máu

   * Định lượng glucose huyết tương: Bệnh nhân được điều dưỡng giải thích, căn dặn ăn đúng giờ, phù hợp với thời điểm lấy máu để định lượng loại glucose máu cần thiết. Người lấy dùng bơm tiêm chích vào tĩnh mạch và lấy ra từ từ 2ml máu, cho vào ống nghiệm khô sạch có NaF đã được chuẩn hóa từ phòng xét nghiệm BVTW Huế và BV Trường Đại học Y Dược Huế. Mẫu máu được đưa tới phòng xét nghiệm, tách 0,5ml huyết tương cho vào máy đo, đọc kết quả sau 10 phút [2]. Glucose huyết tương được định lượng bằng phương pháp so màu dùng enzyme (Glucose Oxydase : GOD-PAP) trên máy sinh hoá tự động BM Hitachi 717, kit hoá chất của hãng BM. Xét nghiệm được tiến hành tại khoa Hoá sinh, Bệnh viện Đại học Y Dược Huế và BVTW Huế.

* Định lượng glucose mao mạch: bệnh nhân được lấy máu mao mạch ở đầu ngón tay bằng kim lấy máu chuyên dụng, dùng giấy thử thấm đều giọt máu chảy ra và đưa vào máy Sure Step của hãng Lifescan, đọc kết quả sau 1 phút.

Glucose máu được theo dõi liên tục trong suốt thời gian điều trị tại nhiều thời điểm trong ngày. 

2.2.3. Định lượng HbA1c: Xét nghiệm HbA1c đo lượng glycohemoglobin trong hồng cầu. Phương pháp dùng để đo HbA1c ở đây là tính phần trăm lượng glycohemoglobin trong hemoglobin toàn phần bằng kỹ thuật sắc ký cột, sử dụng máy Bio - rad do Pháp sản xuất.

* Đánh giá kết quả glucose và HbA1c: áp dụng Khuyến cáo dành cho khu vực châu Á - Thái Bình Dương về mục tiêu điều trị ĐTĐ (Bảng 2.1)

Bảng 2.1. Mục tiêu điều trị  khuyến cáo cho vùng châu Á Thái Bình Dương

2.2.4. Các loại thuốc hạ glucose máu  và các phác đồ điều trị

Khảo sát dựa trên các nhóm thuốc hạ glucose máu đang được dùng cho bệnh nhân. Khi đánh giá hiệu quả sơ bộ theo mục tiêu điều trị, chúng tôi chia thành các nhóm: dùng insulin đơn trị liệu, thuốc uống đơn trị liệu, phối hợp thuốc uống với nhau và thuốc uống phối hợp với insulin.

3. KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1. Giới, tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:  Tỷ lệ nữ chiếm hơn 2/3 với 69%. Nhóm tuổi từ 71 - 80 chiếm tỷ lệ cao nhất với 38%; độ tuổi trung bình khá cao, gần 70 tuổi.

3.2. Kết quả glucose máu và HbA1c

Bảng 3.2. Nồng độ  glucose máu

Nhận xét: Nồng độ glucose máu trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,26 ± 5,76 mmol/l và kết quả glucose máu bất kỳ xấp xỉ bằng glucose máu 2h sau ăn.

Bảng 3.3. Kết quả HbA1c

Nhận xét: Kết quả HbA1c trung bình là 8,64 ± 2,87%; Tỷ lệ HbA1c ở mức kiểm soát glucose máu tốt chỉ chiếm 16,67%, thấp hơn nhóm có HbA1c > 8,0%.

3.3. Tình hình sử dụng thuốc hạ glucose máu

Biểu đồ 3.1. Số loại thuốc hạ glucose máu  được dùng

Nhận xét: Tỷ lệ dùng đơn trị liệu cao nhất (35,19%) nhưng vẫn có khá nhiều trường hợp cần dùng đến 3 hoặc 4 loại thuốc với tổng tỷ lệ 31,48%.

Bảng 3.4. Liều insulin trung bình (UI/kg/24h) và nồng độ G máu (mmol/l)

Nhận xét: Trong số 64 bệnh nhân cần dùng insulin thì 79,68% có glucose máu > 7,0 mmol/l. Liều insulin chủ yếu ở mức từ 0,2 - < 1,5 UI/kg/24h (79,68%).

            Bảng 3.5. Liều trung bình của các nhóm thuốc uống hạ glucose máu

        (tính cho loại thuốc được dùng phổ biến  của mỗi nhóm)

Nhận xét: Metformin được dùng với liều khoảng 2 viên/ngày loại 500mg. Loạisulfonylurea chủ yếu được dùng là gliclazid 30mg và liều thường dùng là 1 viên/ngày. Thuốc thuộc nhóm thiazolidinedion được dùng là pioglitazone 15mg với liều trung bình gần 2 viên/ngày.

                                Biểu đồ 3.2. Tần suất sử dụng các loại thuốc uống

Nhận xét: Có 4 nhóm thuốc uống được sử dụng trong đó nhiều nhất là metformin và sulfonylurea với cùng tỷ lệ: 62/108 (57,41%) số bệnh nhân. Nhóm meglitinid không thấy dùng ở những bệnh nhân này.

Bảng 3.6 . Các phác đồ có sử dụng insulin

Nhận xét: Có 6 phác đồ sử dụng insulin khác nhau. Trong 3 cách dùng insulin đơn trị liệu, 3 nhanh + 1 chậm là phác đồ thường gặp nhất với 12,5%. Có tổng 75,56% trong số những bệnh nhân dùng insulin đã phối hợp với thuốc uống, trong đó phác đồ chiếm tỷ lệ cao nhất là 2 hỗn hợp + thuốc uống với 35,94%.

Bảng 3.7. Các kiểu phối hợp thuốc

Nhận xét: Trong 70 trường hợp có phối hợp thuốc, có 6 cách phối hợp 2 loại chiếm 51,43%; 5 cách phối hợp 3 loại chiếm 27,14%.  

Bảng 3.8. Cách dùng  thuốc và mức độ kiểm soát glucose máu (MĐKSG)

Nhận xét:Tỷ lệ có mức glucose máu kiểm soát tốt ở nhóm dùng phối hợp thuốc uống và insulin cao hơn các nhóm còn lại. Tỷ lệ có kiểm soát glucose máu kém ở nhóm dùng phối hợp insulin và thuốc uống thấp hơn các nhóm còn lại

4. BÀN LUẬN

4.1. Về đặc điểm đối tượng nghiên cứu

4.1.1. Về tuổi và giới của nhóm nghiên cứu: Về độ tuổi: Theo Trần Hữu Dàng, có 93,75% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 phát hiện sau 40 tuổi, độ tuổi trung bình là 62,2 ± 11,6 tuổi. Theo Nguyễn Hải Thuỷ và Văn Công Trọng, tỷ lệ phát hiện ĐTĐ tăng dần theo tuổi và tối đa ở lứa tuổi 51 – 70 tuổi [3].Nghiên cứu của Welborn ở Australia thấy tỷ lệ đái tháo đường tăng nhanh theo tuổi từ 50 trở lên.

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận bệnh nhân trẻ nhất là 40 tuổi, già nhất là 85 tuổi và độ tuổi trung bình là 68 ± 11 tuổi, trong đó chủ yếu nằm trong nhóm 60 – 80 tuổi với tỉ lệ 61% (Bảng 3.1).

Như vậy, kết quả của chúng tôi có cao hơn kết quả nghiên cứu của các tác giả trên, có lẽ do một phần đối tượng nghiên cứu của chúng tôi nằm ở khoa Nội Tổng hợp – Lão khoa. Quá trình lão hoá là nguyên nhân quan trọng nhất của sự đề kháng insulin, làm tăng tỷ lệ đái tháo đường týp 2. Đồng thời những thay đổi về lối sống do tuổi tác là yếu tố đóng góp quan trọng.

            - Về phân bố giới tính: theo J. Marisa và cộng sự, tại Nhật Bản và Ấn Độ tỷ lệ mắc đái tháo đường ở nam cao hơn nữ, nhưng tại Hoa Kỳ tỷ lệ mắc đái tháo đường đối với nữ cao gấp 3 - 4 lần so với nam. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cho kết quả về tỷ lệ mắc đái tháo đường theo giới như sau:

Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ đái tháo đường theo giới với một số tác giả

Như vậy, kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện cho thấy tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ có sự khác nhau. Sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ giữa các quốc gia, giữa các khu vực trong một quốc gia có lẽ phụ thuộc vào các yếu tố ảnh hưởng đến đái tháo đường týp 2 như: thói quen ăn uống, sự vận động, điều kiện sống, chủng tộc ...

4.2. Về kết quả glucose máu và HbA1c

4.2.1. Kết quả glucose máu

Nồng độ glucose máu trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,26 ± 5,76 mmol/l; trong đó giá trị Go tĩnh mạch cao hơn Go mao mạch và kết quả glucose máu bất kỳ xấp xỉ bằng glucose máu 2h sau ăn nhưng với p > 0,05. Kết quả glucose máu đói ra viện là 7,41 ± 3,92 mmol/l thấp hơn lúc vào viện (15,88 ± 6,09 mmol/l) nhưng vẫn còn ở mức cao so với mục tiêu kiểm soát glucose máu. Khi đánh giá nồng độ glucose máu theo các mục tiêu kiểm soát dành cho khu vực châu Á Thái Bình Dương thấy có sự cải thiện đáng kể lúc ra viện so với lúc vào viện nhưng chủ yếu vẫn ở mức kiểm soát khá và kém với tổng tỷ lệ 87,04% (Bảng 3.10).

            Theo Nguyễn Thanh Mạnh, trong nghiên cứu về kiểm soát glucose máu ở 120 bệnh nhân đái tháo đường, giá trị glucose máu trung bình là 9,63 ± 3,77 mmol/l [8]. Kết quả này thấp hơn kết quả của chúng tôi với p < 0,05.

Đào Thị Dừa nghiên cứu trên 257 bệnh nhân ĐTĐ cho kết quả glucose máu đói lúc vào viện là 14,71 ± 6,84 mmol/l và lúc ra viện là 7,35 ± 2,1 mmol/l và tỷ lệ kiểm soát glucose máu mức khá và kém là 86,38% [5]. Kết quả này không khác biệt so với kết quả của chúng tôi ( p > 0,05).

4.2.2. Kết quả HbA1c: Cũng theo Đào Thị Dừa, giá trị HbA1c trung bình của bệnh nhân ĐTĐ là 8,02 ± 1,42% lúc ra viện. Theo nghiên cứu của nhóm tác giả A. Schweizer, A. Couturier, J.E. Foley và S. Dejager trên 526 bệnh nhân vào 09/2007 thì giá trịHbA1c là 8,7 ± 1,95% [5].

Kết quả của chúng tôi cho thấy: giá trị HbA1c trung bình là 8,64 ± 2,87%; phản ánh sự kiểm soát glucose máu kém. Tỷ lệ có HbA1c ở mức kiểm soát glucose máu tốt chỉ chiếm 16,67%, thấp hơn nhóm có HbA1c > 8,0% với p < 0,05 (Bảng 3.11). Như vậy, so với các nghiên cứu trên và một số nghiên cứu khác, kết quả của chúng tôi gần tương đương.

4.3. Về tình hình sử dụng thuốc hạ glucose máu

4.3.1. Số loại thuốc được dùng

Theo nghiên cứu của Bế Thu Hà trên 159 bệnh nhân đái tháo đường ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn, tỷ lệ phối hợp thuốc khá cao (83%). Sử dụng phối hợp 2 loại thuốc uống hạ glucose máu cao nhất, chiếm 61%. Bệnh nhân được sử dụng insulin chiếm 28,3% kể cả dùng đơn trị liệu và phối hợp. Chỉ có 10,7% bệnh nhân dùng một loại thuốc uống hạ glucose máu [6].

Theo Mohamed, 71% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 dùng đơn trị liệu [11].

Trong khảo sát của chúng tôi, tỷ lệ dùng đơn trị liệu cao nhất (35,19%) nhưng vẫn có khá nhiều trường hợp cần dùng đến 3 hoặc 4 loại thuốc với tổng tỷ lệ 31,48% (Biểu đồ 3.1)

Như vậy tỷ lệ các loại thuốc dùng trong điều trị ĐTĐ týp 2 không giống nhau giữa các nghiên cứu khác nhau kể cả trong và ngoài nước.

4.3.2. Liều insulin trung bình (UI/kg/24h)

Theo sinh lý, sự tiết insulin của người bình thường là 0,7 - 0,8 UI/kg/24h, trong đó, lượng insulin nền khoảng 0,3 - 0,5 UI/kg/24h và insulin được tiết ra theo ăn uống vào khoảng 0,3 UI/kg/24h. Như vậy, một người Việt Nam bình thường có trọng lượng khoảng 50kg thì nhu cầu insulin vào khoảng 35 - 40 UI/ngày. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 64 bệnh nhân cần dùng insulin thì 79,68% có glucose máu >7,0 mmol/l. Liều insulin chủ yếu ở mức từ 0,2 - < 1,5 UI/kg/24h với 79,68% số bệnh nhân. Chỉ có 4 trường hợp dùng liều insulin cao trên 1,5 UI/kg/24h và đều rơi vào nhóm có glucose máu kiểm soát kém. Liều insulin trung bình là 24,98 ± 3,27 UI/ngày nếu dùng đơn thuần và 12,51 ± 2,38 UI/ngày nếu dùng phối hợp (Bảng 3.4).

Theo Nguyễn Hải Thủy, liều dùng insulin đơn thuần là 29,17  ± 7,51 UI/ngày [5]. Như vậy kết quả của chúng tôi tương đương với các kết quả trên và cũng phù hợp với kết quả của một số tác giả khác.

4.3.3. Liều trung bình và tỷ lệ sử dụng của các nhóm thuốc hạ glucose máu đường uống

Theo nhóm tác giả Ou HY, Cheng JT, Yu EH, Wu TJ, liều  metformin ở 3 mức : 250mg x 3 viên/ngày (thấp), 500mg x 3 viên/ngày (trung bình) và 750mg x 3 viên/ ngày (cao) [12]. Liều pioglitazone được dùng cho một nghiên cứu can thiệp của Roden và cộng sự là từ 15 - 45 mg/ngày [15]. Kết quả của chúng tôi ghi nhận: metformin được dùng với liều khoảng 2 viên/ngày loại 500mg. Loạisulfonylurea chủ yếu được dùng là gliclazid loại 30mg và liều thường dùng là 1 viên/ngày. Thuốc nhóm thiazolidinedion được dùng là pioglitazone 15mg với liều trung bình gần 2 viên/ngày (Bảng 3.5).

Có 4 nhóm thuốc uống được sử dụng trong đó nhiều nhất là metformin và sulfonylurea với tỷ lệ tương đương: 57,41% số bệnh nhân, chỉ có 1 trong 108  bệnh nhân được khảo sát có dùng nhóm ức chế α - glucosidase. Nhóm meglitinide không thấy dùng ở những bệnh nhân này.

So với các nghiên cứu trên, metformin và thiazolidinedion ở các bệnh nhân chúng tôi khảo sát được dùng với liều trung bình còn gliclazid được dùng với liều thấp hơn; và mặc dù 4 nhóm thuốc uống được dùng là giống nhau nhưng khác nhau về tỷ lệ từng nhóm với p < 0,05.

4.3.4. Các kiểu phối hợp thuốc

             Theo Đào Thị Dừa, tỷ lệ phối hợp thuốc được dùng nhiều đối với 2 loại thuốc (có 5 cách phối hợp 2 loại) là sulfonylurea + metformin với 26,46%; đối với 3 loại thuốc là metformin + sulfonylurea + thiazolidinedion với 6,23% [5].

Trong khảo sát của chúng tôi, có 70 trường hợp  phối hợp thuốc, trong đó có 6 cách phối hợp 2 loại với 51,43%; 5 cách phối hợp 3 loại chiếm 27,14% và tỷ lệ dùng đến 4 loại thuốc là 21,43%. Cách phối hợp hay dùng đối với 2 loại thuốc là insulin +metformin (14,29%) và sulfonylurea +  metformin (11,43%); đối với 3 loại thuốc là metformin + insulin + thiazolidinedion chiếm 12,86% (Bảng 3.6).

Như vậy so với các nghiên cứu trên, kết quả của chúng tôi cho thấy có một tỷ lệ khá cao phải dùng tới 4 loại thuốc, và các kiểu phối hợp 2,3 loại cũng có khác nhau về tỷ lệ. So với 13 cách phối hợp 2 thuốc mà Đại học Yale (Hoa Kỳ) đưa ra, cả nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả trên cho thấy chỉ có một số cách phối hợp được sử dụng trong điều trị[15].

4.3.5. Cách dùng thuốc và mức độ kiểm soát glucose máu (MĐKSG): Theo Bế Thu Hà, đối tượng nghiên cứu sử dụng insulin đơn trị liệu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có mức kiểm soát glucose máu kém chiếm tỷ lệ cao (90%), cách phối hợp thuốc uống với nhau đạt kết quả cao hơn với 47,1% kiểm soát tốt glucose máu [6].

Theo kết quả của chúng tôi, có 6 phác đồ sử dụng insulin khác nhau. Trong 3 cách dùng insulin đơn trị liệu, 3 nhanh + 1 chậm là phác đồ thường gặp nhất với 12,5%, có tổng 75,56% trong số những bệnh nhân dùng insulin đã phối hợp với thuốc uống, trong đó phác đồ chiếm tỷ lệ cao nhất là 2 hỗn hợp + thuốc uống với 35,94% và tỷ lệ có mức  glucose máu kiểm soát tốt ở nhóm dùng phối hợp thuốc uống và insulin là 44,90%, cao hơn các nhóm còn lại, trong đó so với nhóm dùng thuốc uống đơn trị liệu thì sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (Bảng 3.5 và 3.7).

Một trong những thông điệp quan trọng của nghiên cứu UKPDS là đơn trị liệu bằng thuốc sẽ không còn kiểm soát được glucose máu theo thời gian [6]. Theo thông cáo báo chí ngày 19/4/2008 của hội thảo “Cập nhật điều trị & Liệu pháp kết hợp thuốc hạ đường huyết uống và insulin” do Hội Đái Tháo Đường và Nội Tiết Thành phố Hồ Chí Minh tổ chức, bác sĩ Lee Chung Horn (chủ tịch Hội Nội tiết và chuyển hóa Singapore) đã nêu bật sự cần thiết của phối hợp giữa insulin tiêm với các thuốc uống trên bệnh nhân thất bại thứ phát với thuốc uống trước đó. Kết hợp Amaryl (glimepiride) với insulin và metformin trong một nghiên cứu của tác giả Janka và cộng sự cũng chứng tỏ hiệu quả tốt hơn trên việc làm giảm HbA1c so với chỉ dùng insulin đơn độc mà không làm gia tăng nguy cơ gây tác dụng phụ. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng như các tác giả khác đều cho thấy muốn kiểm soát glucose máu tốt hơn, cần có sự phối hợp thuốc, nhất là giữa thuốc tiêm và thuốc uống. Cách thức phối hợp như thế nào để đạt hiệu quả cần dựa vào đáp ứng cũng như điều kiện của từng bệnh nhân trong quá trình điều trị.

4. KẾT LUẬN

1. Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc hạ glucose máu và các phác đồ điều trị

- Tỷ lệ dùng đơn trị liệu cao nhất (35,19%) và tỷ lệ dùng đến 3 hoặc 4 loại thuốc là 31,48%..

- Có 6 phác đồ sử dụng insulin khác nhau. Trong 3 cách dùng insulin đơn trị liệu, 3 nhanh + 1 chậm là phác đồ thường gặp nhất với 12,5%. Có tổng 75,56% trong số những bệnh nhân dùng insulin đã phối hợp với thuốc uống, trong đó phác đồ chiếm tỷ lệ cao nhất là 2 hỗn hợp + thuốc uống với 35,94%.

- Trong 70 trường hợp có phối hợp thuốc, có 6 cách phối hợp 2 loại chiếm 51,43%; 5 cách phối hợp 3 loại chiếm 27,14% và tỷ lệ dùng 4 loại thuốc là 21,43%. Cách phối hợp hay dùng đối với 2 loại thuốc là insulin +  metformin (14,29%) và sulfonylurea +metformin (11,43%); đối với 3 loại thuốc là metformin + insulin + thiazolidinedion (12,86%).

- 79,68% trong số 64 bệnh nhân cần dùng insulin có glucose máu > 7,0 mmol/l. Liều insulin chủ yếu ở mức từ 0,2 - < 1,5 UI/kg/24h với 79,68% số bệnh nhân. Có 5,85% trường hợp dùng liều insulin cao trên 1,5 UI/kg/24h và đều rơi vào nhóm có glucose máu kiểm soát kém

- Có 4 nhóm thuốc uống được sử dụng trong đó nhiều nhất là metformin và sulfonylurea với cùng tỷ lệ: 57,41%. Metformin được dùng với liều 1049 ± 450 mg/ngày. Loạisulfonylurea chủ yếu được dùng là gliclazid 30mg, liều trung bình là 30,97 ± 23,43 mg/ngày. Thuốc thuộc nhóm thiazolidinedion được dùng là pioglitazone 15mg với liều trung bình 29,39 ± 9,66 mg/ngày.

2. Hiệu quả hạ glucose máu của các phác đồ điều trị khác nhau

- Nồng độ glucose máu trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,26 ± 5,76 mmol/l. Nồng độ glucose máu lúc vào viện là 15,88 ± 6,09 mmol/l; lúc ra viện là 7,41 ± 3,92 mmol/l.

- Tỷ lệ có mức  glucose máu kiểm soát tốt ở nhóm dùng phối hợp thuốc uống và insulin là 44,90%; của nhóm dùng thuốc uống đơn trị liệu là 17,39% và sự khác biệt giữa hai nhóm này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

- Tỷ lệ kiểm soát glucose máu kém ở nhóm có phối hợp thuốc uống và insulin là 24,49%; thấp hơn nhóm dùng insulin đơn trị liệu (73,34%) với p < 0,05.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.   Tạ Văn Bình (2007), Những nguyên lý nền tảng của đái tháo đường - tăng glucose máu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 214 - 284.

2.   Lê Văn Chi (2003), “Kỹ thuật chính sử dụng trong chẩn đoán bệnh đái tháo đường”, Bài giảng sau đại học Nội tiết và chuyển hóa, Đại học Y  khoa Huế, tr. 27 - 29.

3.      Trần Hữu Dàng (1996), Nghiên cứu tình hình và đặc điểm bệnh Đái tháo Trần Hữu Dàng, Nguyễn Hải Thủy (2008), “Đái tháo đường”, Giáo trình sau đại học chuyên ngành Nội tiết và chuyển hóa, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 221 - 244.

4.      Võ Bảo Dũng (2008), "Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định",  Y học thực hành (616 - 617), tr. 267 - 273.

5.      Đào Thị Dừa, Nguyễn Hải Thuỷ (2008), "Nghiên cứu chất lượng sống bệnh nhân đái tháo đường", Y học thực hành (616 - 617), tr. 349 - 357.

6.         Bế Thu Hà (2009), Nghiên cứu thực trạng bệnh nhân đái tháo đường tại B v Đa khoa tỉnh Bắc Kạn, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Thái Nguyên, tr. 56 - 57.

7.      Phạm Thị Lan (2009), Đánh giá tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị tại khoa nội tiết Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên, Khoá luận tốt nghiệp Bác sỹ đa khoa, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, tr. 30 - 34.

8.      Nguyễn Thanh Mạnh (2008), Đánh giá sự kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường trên 60 tuổi, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược Huế, tr. 46 - 50.

9.      American Diabetes Assocation (2006), “Diagnosis and classification of diabetes”, Diabetes care, volume 33, supplement 1, pp. S63 - S69.

10.Blonde L. (2010), "Current antihyperglycemic treatment guidelines and algorithms for patients with type 2 diabetes mellitus", Am.J.Med, 123(3 Suppl), pp. 12 - 18.

11.Mohamed, Mafauzy (2008), “An audit on diabetes management in Asian patients treated by specialists”, the Diabcare – Asia 1998 – 2003 studies, Volume 24, Number 2,  pp. 507 - 514.

12.  Ou H.Y., Cheng J.T., Yu E.H., Wu T.J. (2006), "Metformin increases insulin sensitivity and plasma beta-endorphin in human subjects", Horm.Metab Res, 38(2), pp. 106 - 111.

13. Pscherer S, Dietrich ES, Dippel FW, Neilson AR (2010), Comparison of one-year costs of type 2 diabetes treatment with insulin glargine or insulin detemir in a basal supported oral therapy (BOT) in Germany, Int.J.Clin.Pharmacol.Ther, 48(2), pp. 129-37.

14.Schweizer A,Couturier A, Foley J.E, Dejager S (2007),Comparison between vildagliptin and metformin to sustain reductions in HbA(1c) over 1 year in drug-naive patients with Type 2 diabetes, Diabet.Med, 4(5), pp. 457-62.

15. Roden M., Mariz S., Brazzale A.R., Pacini G. (2009),“Free fatty acid kinetics during long-term treatment with pioglitazone added to sulfonylurea or metformin in type 2 diabetes”, Inter Med, 265(4), pp. 476 -487.

16. Silvio E. Inzucchi (2006), Diabetes Facts and guidelines, Yale Diabetes center, pp. 61 - 65.